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Spanish Parent Consent Form

Brighter Smiles "Sonrisas más brillantes" Formulario de consentimiento para los padres

Por favor, llene este formulario para CADA niño que va a ser atendido.

Genero:
Grupo étnico:
Raza:
¿Su hijo acude al dentista cada 6 meses?
Seguro médico:
Por favor, marque los servicios dentales que le gustaría que su hijo recibiera:
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Tengo entendido que mi firma tendrá una validez de un año a partir de la fecha en que se firme, y que puedo retirar mi autorización, por escrito, en cualquier momento.

 

Apreciamos las donaciones para ayudar a cubrir el costo de los servicios prestados, sin embargo, a ningún niño se le negarán los servicios si no se puede hacer una donación. Si su hijo está cubierto por Medicaid, los servicios son gratuitos.

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